Formulir Pendaftaran Name DATA PRIBADI CALON ANGGOTA MAXXIO INDONESIA REGIONAL * SUMATERA JAWA TIMUR JAWA TENGAH JAKARTA RAYA DEWATA BALI JAWA BARAT KALIMANTAN TIMUR SULAWESI (SULSEL, SULTRA) BANTEN RAYA SULUT GO (SULAWESI UTARA) JOGIST (JOGJA ISTIMEWA) SULAWESI TENGAH GORONTALO BANGKA BELITUNG (BABEL) KALIMANTAN SELATAN SULAWESI BARAT NON REGIONAL CHAPTER * PATRIOT BEKASI BANDUNG RAYA TANGERANG JEPARA DEBORA (DEPOK, BOGOR) MALANG RAYA (MALANG, BATU, PASURUAN) JOGLOKEMAS (KLATEN, SUKOHARJO, WONOGIRI, SRAGEN, KARANGANYAR) SEMARANG MACAN WIROTAMAN (MADIUN, CARUBAN, NGAWI, PONOROGO, MAGETAN, PACITAN) KUDUS BORO RAYA (BOJONEGORO, TUBAN) SRIWIJAYA (SUMATERA SELATAN) BESUKI RAYA (PROBOLINGGO, LUMAJANG, JEMBER, BONDOWOSO, SITUBONDO) PRIANGAN TIMUR (GARUT, TASIKMALAYA, SUMEDANG, CIAMIS, BANJAR, PANGANDARAN) PAREMBO (PATI, REMBANG, BLORA) LAMPUNG DEMAK BLITAR RAYA JAMBI SUMBAR (SUMATERA BARAT) SUMUT (SUMATERA UTARA) LANCANG KUNING (RIAU) BREGAS (BREBES, TEGAL, SLAWI) ERLANGGA (KEDIRI, NGANJUK) BATIRE (BATANG, PEKALONGAN, PEMALANG) MAGELANG RAYA GAJAH MADA (MOJOKERTO) OGAN ILIR (OGAN ILIR, OKI, PRABUMULIH, MUARA ENIM, LAHAT) DELTA SIDOARJO SURABAYA TUNGGAL (TULUNGAGUNG, TRENGGALEK) SURAKARTA PEROMPAK (CILACAP, BANJARNEGARA, BANYUMAS, PURBALINGGA) PURSUB (PURWAKARTA, SUBANG) KARAWANG RAYA JOMBANG CIREMAI (CIREBON, INDRAMAYU, MAJALENGKA) KUNINGAN KEDU RAYA (Kebumen, Wonosobo, Purworejo, Temanggung) RAFLESIA BENGKULU BOYOLALI WONSSUKA (Wonogiri, Sragen, Sukoharjo, Karanganyar) PANSERCOMBAT (Pandeglang, Serang, Cilegon, Banten) MANADO MINAHASA UTARA PONOROGO BALIKPAPAN NON CHAPTER NAMA LENGKAP (SESUAI KTP/SIM) * NAMA PANGGILAN ALAMAT EMAIL * NOMER TELPON / WA * UKURAN KEMEJA * MEDIUM LARGE EXTRA LARGE (XL) EXTRA LARGE (2XL) EXTRA LARGE (3XL) EXTRA LARGE (4XL) EXTRA LARGE (5XL) ALAMAT LENGKAP (SESUAI KTP) * ALAMAT DOMISILI (DIISI JIKA TIDAK SESUAI KTP) UPLOAD LAMPIRAN FOTO KTP * UPLOAD LAMPIRAN FOTO SIM * DATA KENDARAAN CALON ANGGOTA MAXXIO INDONESIA NAMA DI STNK * NOMER RANGKA * NOMER MESIN * TAHUN PEMBUATAN * NOPOL KENDARAAN * JENIS KENDARAAN * GRANMAX LUXIO TYPE KENDARAAN * MINIBUS BLIDVAN PICK UP SC PICK UP DC PICK UP BOX STATUS KENDARAAN * An. PRIBADI An. KELUARGA KEPEMILIKAN BEKAS UPLOAD LAMPIRAN STNK KENDARAAN * PERNYATAAN : Data yang saya isi adalah benar dan saya menyatakan ingin bergabung di Club MAXXIO Indonesia, saya siap tunduk terhadap peraturan yang berlaku, bilamana saya melanggar peraturan tersebut saya siap menerima konsekwensinya.
