Formulir Pendaftaran – MAXXIO Indonesia

DATA PRIBADI CALON ANGGOTA MAXXIO INDONESIA

REGIONAL

CHAPTER

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP/SIM)

NAMA PANGGILAN

ALAMAT EMAIL

NOMER TELPON / WA

UKURAN KEMEJA

ALAMAT LENGKAP (SESUAI KTP)

ALAMAT DOMISILI (DIISI JIKA TIDAK SESUAI KTP)

UPLOAD LAMPIRAN FOTO KTP

UPLOAD LAMPIRAN FOTO SIM

DATA KENDARAAN CALON ANGGOTA MAXXIO INDONESIA

NAMA DI STNK

NOMER RANGKA

NOMER MESIN

TAHUN PEMBUATAN

NOPOL KENDARAAN

JENIS KENDARAAN

TYPE KENDARAAN

STATUS KENDARAAN

UPLOAD LAMPIRAN STNK KENDARAAN

PERNYATAAN :
Data yang saya isi adalah benar dan saya menyatakan ingin bergabung di Club MAXXIO Indonesia, saya siap tunduk terhadap peraturan yang berlaku, bilamana saya melanggar peraturan tersebut saya siap menerima konsekwensinya.